第２号様式（第４条関係）
年　　月　　日
（宛先）
新発田地域広域事務組合
管理者　新発田市長

住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

保有個人情報開示請求書

個人情報の保護に関する法律第７７条第１項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
開示を請求する保有個人情報の件名又は内容	

求める開示の実施方法	１　□事務所における開示の実施
□閲覧　　□写しの交付　　□その他(　　　　　　　　　)
２　□写しの送付による開示の実施	
本人確認等	１　開示請求者
　　□本人　　□法定代理人　　□任意代理人	
	２　請求者本人確認書類
　　□運転免許証　　□健康保険被保険者証　　□個人番号カード
　　□在留カード　　□特別永住者証明書
　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	３　本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合に記載）
　⑴　状況　□未成年者（　　　　年　　月　　日生まれ）
　　　　　　□成年被後見人　　□任意代理人委任者
　⑵　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　⑶　住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	４　法定代理人の請求では次の書類を提示し、又は提出してください。
　　□戸籍謄本　　□登記事項証明書　　□その他（　　　　　　）	
	５　任意代理人の請求では次の書類を提示し、又は提出してください。
　　□委任状　　□その他（　　　　　　）	
摘要	
	受付欄	　	
　備考
　　１　□のある欄は、該当する箇所にレ印を記入してください。
　　２　請求書を送付して請求する場合には、上記の請求者本人確認書類（写し）に加え、住民票の写し等（請求日の３０日以内に作成されたもの）を添付してください。