第３号様式（第５条関係）
年　　月　　日

　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　新発田地域広域事務組合
管理者　新発田市長　　　　　　　印

保有個人情報開示決定通知書

　　　　年　　月　　日付けで請求のあった保有個人情報の開示については、次のとおり開示することに決定しましたので、個人情報の保護に関する法律第８２条第１項の規定により通知します。
開示する保有個人情報の内容		
開示する保有個人情報の利用目的		
開示の実施方法	１　□事務所における開示の実施
□閲覧　　□写しの交付　　□その他(　　　　　　　　　)
２　□写しの送付による開示の実施	
開示日時	年　　月　　日　　　　　時　　分	
開示場所	　	
担当課	（施設名、課名、係名）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　	
写しの交付に要する費用の額	　	
摘要		
　備考
１　保有個人情報の開示を受ける際は、この決定通知書を係員に提示してください。
２　本人確認を行いますので、必要な書類を係員に提示してください。
　３　当日都合が悪い場合には、あらかじめ電話等で担当課までご連絡ください。