別記第1号様式(第3条関係)
年　　　　月　　　　日
個人情報取扱事務登録簿
　主管　　　　　　　　　　　　
事務の名称		
取得の目的		
個人情報の対象者の範囲		取得の方法		
取得する個人情報の項目	基本的項目	経歴	心身の状況	その他	要配慮個人情報	
	□	氏名	□	学校名	□	健康状態	□	家族構成	□	人種	
	□	性別	□	入学・卒業年度	□	体力・体格	□	扶養関係	□	信条	
	□	生年月日	□	退学・休学・停学	□	血液型	□	同居・別居の別	□	社会的身分	
	□	年齢	□	会社名	□	介護の状況	□	持家・借家の別	□	病歴	
	□	国籍	□	職種	□		□	行事、運動等への参加状況	□	犯罪の経歴	
	□	住所	□	地位					□	犯罪により害を被った事実	
	□	電話番号	□	解雇・停職処分	財産・収入	□	公的扶助の受給の有無			
	□	続柄	□	賞罰	□	収入状況			□	心身の機能障がい	
	□	結婚	□	施設入所歴	□	所得金額	□	趣味	□	健康診断等の結果	
	□	離婚	□	団体加入歴	□	資産状況	□	口座情報	□	医師等により指導又は診療若しくは調剤が行われたこと	
	□	死亡	□		□	債務内容	□				
	□	成年被後見人・被保佐人等			□	課税額					
			能力・成績	□	納税額			□	刑事事件に関する手続が行われたこと	
			□	資格	□						
	□	個人番号	□	学業成績					□	少年の保護事件に関する手続が行われたこと	
	□	識別符号	□	勤務成績							
	□		□	試験成績							
			□								
保管方法	□　文書　　□　帳票　　□　図面　　□　マイクロフィルム
□　電磁媒体　□　その他　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
記録されている文書の保存期間	□　永年　　　□　10年　　□　5年　　　□　3年　　　□　1年
□　その他　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
目的外利用又は外部提供をする場合	利用又は提供をする目的		
	利用又は提供をする相手先	名称		
		業務の名称		
	利用又は提供をする個人情報の項目		
	利用又は提供をする根拠	□	法令に基づく提供(根拠法令：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		□	本人の同意、又は本人に提供	
		□	法令で定める所掌事務又は業務の遂行に必要な限度で個人情報を内部で利用(利用のみ)	
		□	他の行政機関等に提供する場合で、提供を受ける者が、法令で定める事務又は業務の遂行に必要な限度で利用	
		□	統計の作成又は学術研究の目的のための提供、本人以外の者に提供することが明らかに本人の利益になる提供、その他特別の理由がある提供	
	利用又は提供をする方法	□　閲覧　　　□　文書による通知、複写　　　□　コンピュータ処理等
□　その他　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)