第4号様式（第9条関係）

廃　業　等　届　出　書

年　　月　　日

　（宛先）新発田地域広域事務組合
　　　　　管理者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（又は届出人氏名）

　新発田地域広域事務組合物品入札参加資格審査規程第9条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

1　届出の事由
　　　　死亡・合併等・廃業

2　届出の事由が発生した日
　　　　　　　年　　月　　日

3　廃業等に係る法人又は個人
　　　　　　　住所
　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　代表者