第2号様式（第3条関係）

承　　継　　申　　請　　書

年　　　月　　　日
（宛先）新発田地域広域事務組合
管理者

住　　　　所
商号又は名称
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付で決定された下記の者に係る物品の調達等入札参加資格を下記の事由により承継したいので、新発田地域広域事務組合物品の調達等入札参加資格審査規程第3条第2項の規定により関係書類を添えて申請します。
　なお、この申請書及び添付書類の記載事項については、事実と相違ないことを誓約します。

1　被承継者（資格を引き渡す者）
住　　　　所
商号又は名称
代表者の氏名

2　承継者（資格を受け継ぐ者）
住　　　　所
商号又は名称
代表者の氏名

3　承継の理由
　　　　　

○添付書類
（1） 法人の場合にあっては登記事項証明書、個人の場合にあっては市町村長の発行する身分証明書
（2） 営業譲渡、合併又は相続した事実を証する書類
（3） その他管理者が必要と認める書類