別記
第1号様式（第3条関係）
新規 ・ 継続	物品の調達等入札参加資格審査申請書						

（宛先）新発田地域広域事務組合
管理者
　　年　　　月　　　日
新発田地域広域事務組合が発注する物品の製造の請負、買入れ及び借入れ並びに業務の委託等に係る一般競争入札、指名競争入札又は随意契約の協議に参加する資格の審査を申請します。
なお、この申請をするにあたり、次の事項について誓約します。
・申請書の記入事項及び添付書類については事実と相違ないこと。
・入札等に参加するにあたり、各種法令を遵守すること。
・誠実に取引・業務等を履行すること。
1　申請者　（本社又は本人）
所　在　地	〒	
		
	TEL　	FAX	
	E-mail（任意）	
（フリガナ）		
商号又は名称		
代表者役職氏名		
本社又は本人の
印鑑	社印	代表者印	
2　契約等に関する権限を委任（支店・営業所等へ契約等の権限を委任する場合に限ります。）する事業所等（委任状の提出が必要です。）
所　在　地	〒	
		
	TEL	FAX	
	E-mail（任意）	
事業所等の名称		
代表者役職氏名		
3　事務手続の際の連絡先
※入札指名通知の送付等、事務手続の際の連絡先が上記1・2と異なる場合は以下に記入してください。
所　在　地	〒	
		
	TEL	FAX	
	E-mail（任意）	
事業所等の名称		
代表者役職氏名		
4　経営審査項目

4－1　営業区分（主な業務を一つ○で囲んでください）	
①販売	②印刷	③役務	④賃貸	⑤その他（　　　　　）	

4－2　職員数	
①営業	②技術	③事務	④その他	①～④の合計	
名	名	名	名	名	

4－3　経営状況等	
①売上高	②自己資本額	③流動資産	④流動負債	⑤営業年数	
千円	千円	千円	千円	年	

4－4　資本関係・人的関係の有無	
無	有	
※「資本関係・人的関係に関する届出書」を提出してください。
※無の場合は、「資本関係・人的関係に関する届出書」に「該当無し」と記載してください。
	
5　入札等の参加を希望する営業種目
別に定める「希望する営業種目表」に記入し、必要な書類を添付の上、提出してください。