別記様式(第9条関係)
被表彰者	ふりがな
氏名
(団体名)	　	生年月日	
			　	
	本籍地	　	
	現住所
(所在地)	　	
	職業	　	
表彰年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
表彰の区分	　	該当条項	第2条第1項第　　号	
(表彰事由)	
(備考)